logo

Intake Shin Splint

Aanvangsvragenlijst Shin Splint klachten

Voor wij met de behandeling kunnen beginnen hebben we van u enkele gegevens nodig. Door het onderstaande formulier in te vullen vóór de eerste behandelingsafspraak kunnen wij uw komst alvast voorbereiden en verliezen we geen tijd tijdens het eerste bezoek aan onze praktijk. Wilt u de vragen gemarkeerd met het *-symbool alstublieft zo volledig mogelijk beantwoorden, deze hebben wij nodig voor uw dossier. De overige vragen kunt u eventueel openlaten. Mocht u vragen hebben, neem dan gerust contact met ons op.

Instructies:

  • Denk bij het invullen van deze vragenlijst aan de pijn zoals u die in de afgelopen dagen maximaal hebt ervaren/gehad, kruis het antwoord aan dat het beste past bij die pijn in het scheenbeen.
  • Houd bij het invullen van deze vragenlijst het scheenbeen in gedachte waar u het meeste last van hebt.
  • Lees alle antwoordopties zorgvuldig door voordat u een antwoord aankruist.
  • Kies steeds één antwoord, bij alle vragen.

Voor militairen: marsen en marcheren zijn sportactiviteiten.

Shin Splint Vragenlijst












Bezig met versturen